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Measurement Matters: How Effective Assessment Drives Business and Safety Performance

[[EdwardsDeming]]의 품질 경영에 대한 책.

BrooksCarder와 PatrickRagan이 저술함.

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= Chapter 1. The Fundamental Principles of Dr. Deming's Approach =

이 책은 조직과 개인에서 긍정적인 변화를 만드는 방법에 관한 것이다. 우리는 둘 다에서 히스테리컬 블라인드를 자주 목격하다. 문제점이 우리에게는 명백하지만, 그들은 이를 인식하지 못할 수 있다. 우리의 도전 과제는 변화를 위한 지렛대를 찾는 것이다. 지렛대는 긍정적인 변화를 창출하는 데 있어 우리의 지식과 영향력을 최대한 활용하는 방법을 의미하다. 사람들이나 조직을 변화시키려 할 때, 강한 힘을 적용하면 반대 방향으로 같은 힘이 발생하게 되어 에너지와 자원을 소모하게 되며, 보통 변화가 이루어지지 않게 된다. 예를 들어, 우리는 노조와 경영진 간의 갈등에서 이러한 비생산적인 에너지와 자원의 소모를 여러 번 목격해 왔으며, 각자는 상대방이 가한 압력에 반응하고 있다. ~-This book is about is how to create positive change in organizations and individuals. We often see hysterical blindness in both. What is wrong is obvious to us, but they may not be able to see it. Our challenge is to find leverage for change. Leverage implies a way to use our knowledge and influence to greatest advantage in creating positive change. usually when we are trying to change people and organizations, applying strong force generates an equal force in the opposite direction, consuming energy and resources and usually preventing change. As an example, we have seen this nonproductive consumption of energy and resources many times in conflicts between unions and management. Each is reacting to the pressure applied by the other.-~

Dr. Deming’s ideas are at the heart of lean manufacturing and Six Sigma, both very successful current approaches to the improvement of business performance.

우리의 데밍 박사와 그의 가르침에 대한 경험은 우리가 그가 가르친 원칙과 방법을 채택하게 만들었다. 데밍의 접근법은 여전히 관리에서 일반적이고 전통적인 것에서 벗어난 몇 가지 근본적인 사고의 전환에 의존한다. 데밍 박사의 가정은 물론, 과거와 현재 비즈니스에서 인기 있는 많은 관행들보다 과학적 증거에 의해 훨씬 더 잘 뒷받침된다. 그러나 과학이 일반적인 믿음과 관행에 미치는 영향은 종종 매우 늦게 나타난다. 갈릴레오는 자신에게 (그리고 hindsight의 이점을 통해 우리에게) 명백한 과학적 진리를 경험한 첫 번째 과학자가 아니었으며, 확실히 마지막 과학자도 아니다. 일반적으로 변화는 시장에서 요구될 때까지 발생하지 않는다. 아인슈타인의 이론은 핵 물리학의 힘이 모든 사람을 변화시킬 때까지 널리 논란이 되었다. 일본 제품의 품질이 미국 제품을 압도하기 전까지 드밍 박사의 말을 귀 기울여 듣는 이가 거의 없었다. ~-Our experience with Dr. Deming and his teaching led us to adopt the principles and methods he taught. The Deming approach depends on some fundamental shifts in thinking, away from what is still common and traditional in management. Dr. Deming’s assumptions are, of course, much better supported by scientific evidence than are many practices that were and still are popular in business. However, the impact of science on common belief and practice is often very late in coming. Galileo was not the first and certaintly not the last scientist to experience a rather pointed rejection of what seemed to hime (and, with the benefit of hindsight, to us) obvious scientific truth. Usually change does not happen until it is demanded by the marketplace. Einstein's theories were widely disputed until the power of nuclear physics coverted everyone. Few listened to Dr. Deming until the quality of Japanese products overwhelmed American products in the marketplace.-~

데밍 박사의 경영 접근법은 두 가지 기본 원칙에 기반한다. 비록 과학에 기반하고 있지만, 이 원칙들은 그의 시스템의 철학적 틀을 형성한다. ~-Dr. Deming’s approach to management is founded on two fundamental principles. Although based in science, these principles form the philosophical framework of his system.-~

  원칙 1:: 사람들은 그들이 하기를 기대받는 것을 최선을 다해 할 것이다. ~-Principle 1: People will do their best to do what they think is expected of them.-~
  :: 경영과 감독(supervision)의 실천으로서 발전해 온 많은 것들은, 이러한 가정에서 비롯된 것처럼 보인다. 바로, '기회가 보이기만 하면 근로자들은 해야 할 일(needs to be done)을 피하려고 한다'는 것이다. ~-Much of what has evolved as the practice of management and supervision seems to derive from the assumption that, given the chance, workers will attempt to avoid doing what needs to be done.-~

경영의 기본적인 책임은 조직의 직원들이 조직을 성공으로 이끄는 데 필요한 일이 무엇인지 알고 이를 수행하도록 하는 것이다. 그러나 경영과 감독의 실천으로 발전해 온 많은 것들은, 주어진 기회가 있다면 근로자들이 해야 할 일을 피하고 전혀 다른 일을 하려고 한다는 가정에서 비롯된 것처럼 보인다. 안타깝게도 이 가정은 종종 자기 충족적인 예언이 된다. 이 가정을 바탕으로 경영진은 광범위한 통제 시스템을 도입한다. 직원들의 일은 점검되고, 측정되며, 감사되고, 다시 점검된다. 이는 비용이 많이 들고 작업 속도를 늦춘다. 더 중요한 것은, 이는 직원들에게 그들이 좋은 일을 할 수 없다고 신뢰받지 못하고 있다는 메시지를 전달한다. 경영진이 직원들이 하는 일에 대해 통제력을 행사할수록 직원들이 좋은 일을 하는 것에 대한 자부심은 감소한다. 관리자와 직원 간의 이러한 양극화가 형성되면, 즉 관리자들의 임무가 무책임한 직원들이 올바른 일을 하도록 보장하는 것이 되면, 관리자들이 그렇게 하는 것이 점점 더 필요해질 수 있다. 우리는 이 현상에 대해 많은 개인적인 경험을 가지고 있다. ~-A fundamental responsibility of management is to ensure that the employees of the organization know what needs to be done in order to make the organization successful and that they do it. However, much of what has evolved as the practice of management and supervision seems to derive from the assumption that, given the chance, workers will attempt to avoid doing what needs to be done and will do something else altogether. Unfortunately, this assumption is often a self-fulfilling prophecy. Acting on this assumption, management institutes extensive control systems. Employees' work is checked, measured, audited, and recheked. This is expensive and slows down the work. More important, it sends the message to employees that they are not trusted to do a good job. To the extent that management exerts control over what employees do, employees' pride in doing good work is diminished. Once this polarization between managers and employees is established -- that the job of managers is to make certain that otherwise irresponsible employees do the right thing -- it may be increasingly necessary for managers to do just that. We have had a great deal of personal experience with this phenomenon.-~

컬럼비아 대학교의 교수이자 데밍의 동료인 존 휘트니는 ''신뢰의 요소''(Whitney 1994)에서 이 문제에 대해 설득력 있게 기술했다. 휘트니는 경영진이 부과한 과도한 통제를 파악하기 위해 종종 간단한 질문을 사용했다: "여기 있는 모든 사람들이 자신의 일을 제대로 할 수 있고, 신뢰받고 있다면, 우리가 지금 하고 있는 것 중에 어떤 것을 멈출 수 있을까?" ~-John Whitney, a professor at Columbia University and an associate of Deming, has written eloquently on this in ''Trust Factor'' (Whitney 1994). Whitney often used a simple question to ferret out excessive controls imposed by management: "If everyone here knew how to do his/her job properly and was trusted to perform it, what are we doing now that we could stop doing?"-~

나는 사무실의 소규모 작업 팀과 함께 앉아 휘트니의 질문을 제시했다. 그들은 즉시 사람들이 자신의 일을 제대로 할 수 있다면 멈출 수 있는 일의 목록을 일곱 가지를 제공해 주었다. 두 번째 독립적인 팀도 빠르게 같은 목록을 줬다. 나열된 대부분의 활동은 직원들이 다른 직원의 작업을 점검하는 것과 관련이 있었다. 우리는 이 점검들을 신속하게 제거했다. 그 당시 일부 중간 관리자들은 변화에 저항했다. 그들은 회사가 큰 위험을 감수하고 있으며, 이는 반드시 발생할 오류 증가로 인해 많은 돈을 잃게 될 것이라고 주장했다. ~-I sat down with a small team of workers in the office and presented them with Whitney’s question. They immediately provided a list of seven things they were doing that could stop if people were trusted to do their jobs properly. A second, independent team quickly gave me the same list. Most activities listed involved employees checking the work of other employees. We quickly eliminated these checks. At the time, some middle managers resisted the change. They argued that the company was taking great risk and that it would surely lose a lot of money from the increase in errors that was certain to result.-~

변화의 분명한 결과는 주문 처리가 더 빨라졌다는 것이다. 이는 과정에서 여러 단계를 제거했기 때문에 이해할 수 있었다. 중간 처리 시간은 5일에서 1일로 단축됐다. 더 중요한 것은 오류가 감소했다는 점이다. 사무실에서 발생한 오류는 주문의 2.5퍼센트에서 0.5퍼센트 이하로 줄어들었다. 점검을 없애는 대신 정확도가 오히려dramatically 증가했다. 결과적으로 사무실은 더 생산적이고 더 정확해졌다. 1988년에는 100만 달러의 주문을 처리하는 데 1.8명의 관리 직원이 필요했으나, 1995년에는 1.2명으로 줄어들었으며, 이들은 더 빠르고 훨씬 더 높은 정확성으로 작업을 수행했다. ~-An obvious result of the changes was that orders were processed more rapidly. This made sense, as they had eliminated a number of steps in the process. The median processing time went from five days to one day. More important was the fact that errors declined as well. Errors made in the office went from 2.5 percent of orders to less than 0.5 percent. Instead of losing accuracy, eliminating checks actually increased it dramatically. Thus the office became more productive and more accurate. In 1988 they required 1.8 administrative employees to process $1,000,000 in orders. By 1995 it required 1.2 employees, who did it quicker and with far better accuracy.-~

또한 중요한 결과는 사기 저하가 극적으로 개선된 것이다. 사람들은 이전에는 지루하게 여겨졌던 일을 즐기기 시작했다. 1988년부터 1995년 사이에 전체 직원 30명 중 두 명만이 다른 회사로 이직했다. 이는 연간 2퍼센트도 안 되는 이직률에 해당한다. 수년 후 직원들은 이 과정을 생생하고 긍정적인 감정으로 기억하고 있었다. ~-Another result was dramatically improved morale. People began to enjoy work that was previously seen as drudgery. Between 1988 and 1995, only two persons out of our total staff of 30 left to work for another company. This amounts to a turnover of less than 2 percent annually. Years later employees remembered the process with vivid, positive feelings about it.-~

물론, 잘못된 로고가 있는 컵에 대해 이야기할 때 직원들을 신뢰하는 것이 괜찮다고 말할 수 있지만, 비행기 부품 제조와 같이 수천 명의 생명에 관한 문제에 대해서는 통하지 않을 것이라고 주장할 수도 있다. 우리의 대답은 사람들이 안전을 보장하기 위해 하는 많은 행동이 사실상 사고가 발생할 확률을 높인다는 것이다. 마찬가지로 우리가 정확성을 보장하기 위해 예전에는 점검을 많이 했지만, 이는 오히려 실수의 가능성을 증가시켰다. 데밍 박사는 연방 항공국(FAA)이 상업 비행기의 위치를 보고하기 위해 조종석에서 두 명이 필요하도록 요구함으로써 몇 가지 항공기 사고가 발생하도록 보장한다고 자주 지적했다. 이는 정확한 보고에 대한 책임이 분산된다는 의미다. 분산된 책임은 아무도 책임지지 않는다는 것을 의미한다. 한 사람이 다른 사람의 작업을 점검하거나 승인하는 것은 책임이 분산된 경우로, 이는 정확성을 높이기보다는 오히려 저하시킨다. ~-Of course, you might say that trusting employees is OK when we are talking about the wrong logo on a cup, but it will not wash when we are talking about the lives of thousands of people as in the manufacturing of airplane parts. Our response would be that much of what people do in the name of ensuring safety actually increases the probability that accidents will happen, just as much of the checking that we formerly did to ensure accuracy actually increased the likelihood of mistakes. Dr. Deming often pointed out that the Federal Aviation Administration (FAA) guaranteed that some aircraft accidents would happen by requiring two persons from the cockpit to report the position of commercial aircraft. This meant that responsibility for precise reporting was divided. Divided responsibility means that no one is responsible. Having one person check or approve another’s work is a case of divided responsibility and will degrade accuracy rather than promote it.-~

만약 점검이 필요하다면, 그것은 완전히 독립적이어야 한다. 계산을 검토하기보다는 계산을 독립적으로 반복한 후 비교해야 한다. 만약 주문의 정확성을 점검을 통해 진정으로 개선하고자 한다면, 두 사람이 독립적으로 입력한 후 비교해야 할 것이다. 동일하다면 공급처로 보내 처리하겠지만, 다르면 문제를 찾아 수정해야 한다. 판촉 제품의 경우, 추가적인 정확성을 얻기에는 비용이 너무 많이 들 것이다. 우리는 산업에서 이러한 방식의 점검이 필요한 많은 상황이 있다는 것을 인정한다. 그러나 실제로 우리는 이러한 방식으로 점검이 이루어지는 것을 거의 보지 못한다. 우리가 보는 것은 다른 작업자가 만든 계산을 점검하는 것이다. 이것은 가장 나쁜 방식이며, 정확성을 더 나쁘게 만들 뿐이고, 다른 좋은 방법에 사용할 수 있는 시간을 낭비하게 된다. ~-If a check must be made, it must be completely independent. Rather than review a calculation, the calculation must be repeated independently and then compared. If we wanted to really improve the accuracy of orders through checking, we would have two people enter them independently and then compare them. If identical, they would go to the supplier for processing. If they differed, we would find and correct the problem. In the case of promotional products, this is too expensive for the additional accuracy we would achieve. We acknowledge that there are many circumstances in industry where this is necessary. However, in practice, we rarely see inspection carried out in this fashion. What we see is checking, reviewing the calculation made by another worker. This is the worst thing that could be done; it will make accuracy worse, not better, and will cost time that could be better spent in other ways.-~

이 첫 번째 원칙의 중요한 측면 중 하나는 사람들이 자신에게 "실제로" 기대되는 것이 아니라 자신에게 기대된다고 "생각하는" 것을 최선을 다해 하려고 한다는 것이다. ~-ONE OF THE CRUCIAL ASPECTS OF THIS FIRST PRINCIPLE IS THAT PEOPLE WILL DO THEIR BEST TO DO WHAT THEY ''THINK'' IS EXPECTED OF THEM, NOT WHAT IS ''ACTUALLY'' EXPECTED OF THEM.-~

또 다른 문제는 인센티브 프로그램, 성과 평가 프로그램 및 직원들을 동기부여하고 통제하려는 기타 시도들로 인해 발생한다. 이러한 프로그램은 종종 경영진이 의도하지 않은 기대를 만들어낸다. 회사는 매우 복잡한 시스템이다. 모든 직원의 결정과 행동을 적절히 안내하고 회사의 이익에 부합하는 규칙과 절차를 작성하는 것은 불가능하다. 예를 들어, 인센티브 계획에 사고가 없다고 명시되어 있다면, 사고가 발생하더라도 보고하지 않음으로써 달성할 수 있다. 판매 쿼터가 명시되어 있다면, 직원들은 이를 충족시키기 위해 가격을 낮추고 이익을 완전히 없애야 하거나, 고객이 사용할 수 있는 것보다 더 많은 상품을 판매하여 불만족한 고객을 만들어내기 위해 노력할 것이다. 수년 동안 제약 산업은 성장 목표와 관련된 문제가 있었다. 이 산업이 빠르게 성장했기 때문에, 회사들은 일반적으로 연말 전에 목표를 달성했다. 목표를 초과하기보다는, 경영자들은 1월 1일 이후에 입력하기 위해 주문을 보류했다. 한 대형 약국 체인의 조달 관리자는 그 결과로 시카고의 어떤 도매업체도 12월 말에 특정 주요 항생제 재고를 보유하고 있지 않았다고 말했다. ~-Another problem is created by incentive programs, merit review programs, and other such attempts to motivate and control employees. These programs often create expectations not intended by management. A company is a very complex system. It is not possible to write a set of rules and procedures that will properly guide all decisions and actions of employees and that will be in the company’s best interests. For example, if an incentive plan specifies no accidents, that can be achieved by not reporting any even if they do occur. If it specifies a sales quota, then employees will try to meet it, even if they have to cut prices and eliminate profit altogether, or if they have to sell customers more goods than the customers can use, creating unhappy customers. For many years the pharmaceutical industry had a problem with growth targets. Because the industry was growing rapidly, companies usually met targets before the end of the year. Rather than exceed the target, managers held orders for entry after January 1. The procurement manager of one of the largest drug chains told us that as a result, no wholesaler in Chicago had stock of a particular key antibiotic in late December. -~

노드스트롬(Nordstrom), 대형 의류 소매업체는 고객 서비스의 품질로 전설적이다. 가끔 고객으로서 나는 그곳에서 쇼핑하는 즐거운 경험과 문제 해결의 용이성에 대해 증언할 수 있다. 나는 한 번 블레이저를 구입했는데, 1년이 지나자 라펠의 직물이 아래의 보강재에서 떨어지기 시작했다. 불만을 표하기 위해 갔을 때, 나는 즉시 “당신이 지불한 금액은 다른 제품에 대한 크레딧으로 사용할 수 있습니다.”라는 말을 들었다. 노드스트롬 직원들은 노드스트롬의 정책이 적힌 카드를 교부받는다: “항상 자신의 최선의 판단을 사용하라.” 직원들은 노드스트롬과 고객에게 가장 좋은 것을 할 것으로 기대되며, 그에 대한 자유가 주어진다. ~-Nordstrom, the large clothing retailer, is legendary for the quality of its customer service. As a sometime customer, I can testify to the pleasant experience of shopping there and the ease with which problems are resolved. I once bought a blazer there, and over a year later the fabric of the lapel began to separate from the stiffening material underneath. When I went to complain, I was immediately told, “Whatever you paid for it can be used as credit on another one.” Nordstrom employees are issued a card with Nordstrom’s policy written on it: “Use your own best judgment at all times.” Employees are expected to do what is best for Nordstrom and their customer, and they have the freedom to do it.-~

우리 중 많은 사람들은 최종 권한을 가지는 것이 우리의 시각을 어떻게 변화시키는지 개인적인 경험을 통해 알고 있다. 몇 년 전, 내가 일했던 회사는 나에게 6자리 수에 이르는 구매를 승인할 수 있는 권한을 주었다. 그러나 내가 구매 주문을 거절하면 그 결정은 상사가 재검토할 수 있었다. 나중에 그 상사는 없어졌다. 내가 최종 권한을 지닌 상태에서, 나는 그 과정에 대해 훨씬 더 신중해져야 했다. ~-Many of us know from personal experience that having final authority changes our outlook. Years ago the company I worked for gave me the authority to authorize purchases well into six figures. If I turned a purchase order down, however, the decision could be appealed to a superior. Later, that superior was removed. When I was the final authority, I had to be much more thoughtful about the process.-~

  원칙 2:: 퍼포먼스를 향상시키기 위해서, 개인들에 초점을 맞추기보다는 시스템을 개선해야 한다. ~-Principle 2: To improve performance you need to improve the system rather than focus on the individuals.-~

그림 1.1의 도표는 데밍 박사가 1950년 일본에 제시한 도표와 비슷하다. 그는 이것을 "일본에 불을 지핀 불꽃"이라고 불렀다. ~-The diagram in Figure 1.1 is similar to the one Dr. Deming presented to the Japanese in 1950. He called this "the spark that ignited Japan."-~

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이 도표가 전달하는 주된 요점은 고객과 같이 회사 외부의 많은 요소를 포함하여 회사의 다양한 부분들이 서로 연결된 시스템을 형성한다는 것이다. 시스템의 한 부분에서 행동하면 다른 부분에도 영향을 미치지 않을 수 없다. ~-The chief point made by the diagram is that the diverse parts of the company, including many that are not in the company, such as customers, form an interconnected system. You cannot act in one part of the system without influencing the other.-~

데밍 박사는 기업의 성과 변동 중 최소 85퍼센트가 시스템에서 비롯되며, 최대 15퍼센트가 시스템 내 개인들로부터 온다고 주장했다. 대부분의 근로자들이 저조한 성과를 내고 있을 때, 문제는 근로자들이 아니라 시스템에 있다고 할 수 있다. ~-Dr. Deming argued that at least 85 percent of the variation in performance of a business derived from the system and at most 15 percent from the individuals in the system. When the majority of workers are performing poorly, the problem is in the system not the workers.-~

개인 성과에 집중하는 것은 미국의 전통처럼 보인다. 우리는 유명 인사의 매력에 압도당한다. 뛰어난 팀의 성과를 설명할 때 우리는 코치와 스타 선수를 지목한다. 영화의 오락적 가치와 수익 창출 능력을 설명할 때는 그 영화에 출연하는 스타를 언급한다. 회사의 성공을 설명할 때는 CEO를 지목한다. 역사적으로 볼 때, 뛰어난 팀은 스타를 만드는 경우가 많고, 스타가 뛰어난 팀을 만드는 경우도 많으며, 훌륭한 영화는 영화 스타를 만들어내고, 스타가 훌륭한 영화를 만들기도 한다. 아무리 개인적으로 능력이 뛰어난 CEO라도 뛰어난 시스템 없이는 위대한 회사를 세울 수 없다. ~-It seems to be an American tradition to focus on individual performance. We are overwhelmed by the attraction of celebrity. We explain the performance of great teams by pointing to the coaches and the star players. We explain the entertainment value and money-making power of motion pictures by citing the stars who play in them. We explain the success of companies by pointing to the CEO. History would tell us that great teams create stars as often as stars create great teams, and that great movies create movie stars as often as stars create great movies. CEOs without a superior system cannot build a great company no matter how capable they might be as individuals.-~



== The 14 Points for Management ==

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Over the years, Deming distilled his observations into a set of 14 points for management. These 14 points are based on more than a half century of observing and working with business. According to Dr. Deming, the 14 points have one aim: "to make it possible for people to work with joy." We will briefly discuss each of the points with some reference to its application to safety.

 1. '''제품과 서비스 개선에 대한 목표의 일관성을 창조한다. 그 목표는, 경쟁력 있게 되고, 시장에 머물고(stay), 일자리를 제공하는 것을 겨냥한다.''' 목적의 일관성은 회사의 모든 사람들이 같은 방향으로 움직이도록 하는 개념적 프레임워크이다. 우선순위를 설정하고 의사 결정을 가이드한다. 안전의 예를 들자면, 목적의 일관성은, 회사의 모든 사람이 안전이 중요한 우선순위이며, 운영의 궁극적인 목표는 무사고를 향한 지속적인 개선임을 알 때 확립된다. 우리는 경영진이 단지 그것에 대해 말하는 것만으로는 안전을 위한 목적의 일관성을 확립할 수 없음을 보게 될 것이다. 경영진은 목적의 일관성을 확립하기 위해 안전에 대한 그들의 헌신(commitment)을 개인적으로 입증해야 한다. ~-Create constancy of purpose for the improvement of product and service, with the aim to become competitive, stay in business, and provide jobs. Constancy of purpose is the conceptual framework that gets everyone in the company moving in the same direction. It establishes priorities and guides decision making. With regard to safety, constancy of purpose is established when every person in the company knows that safety is an important priority, and that the ultimate goal of the operation is constant improvement toward zero accidents. We shall see that management cannot establish constancy of purpose for safety just by talking about it. Management must personally demonstrate their commitment to safety in order to establish constancy of purpose.-~
 2. '''모두가 승리하는 협력(cooperation)의 철학을 적용한다. 그것을 연습하고, 직원들에게, 고객들에게, 하청업체에 가르친다.''' 한 부서가 다른 부서와 경쟁하게 함으로써 사업이 발전한다는 생각은 라인맨들이 러닝백들과 경쟁한다면 풋볼팀이 발전할 것이라는 생각만큼이나 잘못된 생각이다. 안전에는 직원, 부서, 경영진, 노조, 업계 및 규제 기관 간의 협력이 필요하다. ~-Adopt the philosophy of cooperation (win-win) in which everybody wins. Put it into practice and teach it to employees, customers, and suppliers. The notion that business is improved by having one department compete against another is as bankrupt as the notion that a football team would be improved if the linemen competed against the running backs. Safety clearly requires cooperation among employees, departments, management, unions, industry, and regulators.-~
 3. '''품질을 달성하기 위해 대규모 검수(inspection)에 의존하지 않는다. 최우선으로 프로세스를 개선하고, 프로세스에 품질을 구축한다.''' ~-Cease dependence on mass inspection to achieve quality. Improve the process and build quality into the process in the first place.-~ This is an exceedingly difficult concept to grasp. The analog in safety to mass inspection is the safety audit. Inspection will not improve quality, because quality comes from the manufacturing process. The inspector may eliminate some poor product but can never eliminate all of it. Even when it is found, it must be discarded or reworked, adding cost. The challenge is to improve the process so that defective products are not made in the first place. Similarly, audits and inspections do not create safe processes. At best, they may provide evidence that the process is unsafe. However, correcting the violations is not the answer. The question The Fundamental Principles of Dr. Deming’s Approach 11 is what is it about the process that allowed the violations to occur. If the process is not fixed, a new set of violations is sure to develop just as soon as we fix the old ones.
 4. '''가격표만을 기반으로 한 비즈니스 포상 관행을 중단한다''' ~-End the practice of awarding business on the basis of price tag alone.-~ Instead, minimize total cost in the long run. Move toward a single supplier for any one item and a long-term relationship of loyalty and trust. One place where lowest-price bidders can lead to a safety problem is in the area of contractors. A contractor with a poor safety record and unwillingness to cooperate with the customer may be the low bidder but will seldom yield the lowest total cost.
 5. '''지속적으로, 그리고 영원히, 시스템을 개선하라. 생산, 계획, 다른 어떤 활동에 대한 시스템이라도 품질과 생산성을 향상시키고 지속적으로 비용을 절감하는 것이라면 무엇이든지.''' ~-Improve constantly and forever the system of production, planning, or any activity that will improve quality and productivity and thus constantly decrease costs.-~ No process is ever perfect; it can always be made better. The history of business is rife with the corpses of businesses that thought they had found the best way to do something and stopped looking for better ways. In safety, there is always room for improvement. This is especially true when we view safety as having a direct relationship to our ability to understand and control our processes. A process that is under control and has low variability will be safer and more productive, and will produce a higher quality product.
 6. '''스킬들에 대한 훈련을 시작하라.''' ~-Institute training for skills.-~ Most businesses we are familiar with violate a number of Deming’s training principles. Most often we see what Dr. Deming called worker training worker. On a relatively haphazard basis, the new worker is assigned to a more experienced worker for training. Over successive generations, this method causes ever-increasing variation. The analogy is cutting fence posts by using the last post cut to measure the next one. Just as the fence posts will not be of predictable lengths, so the training will not be predictable content or quality. There should be a reference standard and trainers (who may be workers) who are able to train to that standard. A poorly trained worker is an unsafe worker.
 7. '''사람들의 다양한 능력, 한계, 포부들을 인정(recognizing)하면서, 사람들을 관리하기 위한 리더십을 적용하고 시작하라. 리더십의 목적은 사람들, 기계들, 그리고 기기들이 더 나은 일을 할 수 있도록 돕는 것이다. 생산 근로자들의 리더십 뿐 아니라 경영진의 리더십도 점검이 필요하다.''' ~-Adopt and institute leadership for the management of people, recognizing their different abilities, capabilities, and aspirations. The aim of leadership should be to help people, machines, and gadgets do a better job. Leadership of management is in need of overhaul, as well as leadership of production workers.-~ As we shall see later in the book, management of safety might be accomplished by instructing workers to work safely. Leadership requires personally demonstrating commitment to safety. Leaders are judged by what they do as well as by what they say. Leaders should be trained to recognize this as a part of their role and that different people will have different abilities, capabilities, and aspirations about safety. Leaders need to manage with an understanding that not all people are the same and that it is possible to create an effective system that takes advantage of this variation in people, rather than attempting to stifle it.
 8. '''두려움을 몰아내고 신뢰를 구축하여 모두가 효과적으로 일할 수 있게 하라.''' ~-Drive out fear and build trust so that everyone can work effectively.-~ Psychological evidence tells us that a number of problems are associated with using fear as a motivator. In particular, fear is especially damaging to cooperation and creativity, which are critical behaviors in the modern workplace. In addition, frightened workers will not tell us about problems or near misses and will often fail to report accidents. Without this information, it is difficult to improve the safety of work processes. Frightened workers will not cooperate effectively with management or with other workers.
 9. '''부서간의 장벽을 허물라. 경쟁을 폐지하고 조직에 윈윈 시스템을 구축하라.''' ~-Break down barriers between departments. Abolish competition and build a win-win system in the organization.-~ It is virtually impossible to improve process safety without cooperation among departments like engineering, production, and maintenance. In practice, we very often see competition among them. A profound example of the consequences of failure of departments to cooperate is the Challenger disaster. The investigation of the incident (Feynman 1988), revealed clearly that there was a huge failure of cooperation between engineering and management. The engineers responsible for the flight refused to sign off on it because of the danger posed by the low temperature at the launch site. Management failed to understand or heed their advice.
 10. '''무결함이나 새로운 차원의 생산성을 외치는 슬로건, 장려, 목표들을 제거하라. 그러한 권고는 오직 적대적인 관계만을 만들어낸다.  왜냐하면 낮은 품질과 낮은 생산성의 원인의 대부분은 시스템에 대한 것이고, 노동력의 능력 범위를 벗어나기 때문이다.''' ~-Eliminate slogans, exhortations, and targets asking for zero defects or new levels of productivity. Such exhortations create only adversarial relationships, as the bulk of causes of low quality and low productivity belong to the system and thus lie beyond the power of the workforce.-~ A fundamental premise of this book is that the bulk of causes of accidents are also in the system and not in the workforce. This does not mean that the causes of accidents lie only in the physical environment. The system includes the people as well as the procedures and methods The Fundamental Principles of Dr. Deming’s Approach by which they work. It includes planning, training, and education. It includes the policies of the organization, such as the methods by which employees and managers are selected, promoted, and compensated. This assertion is strongly supported by the realization that one plant would not have one-tenth as many accidents as a similar plant just because the former plant has better workers. It has to have a better system.
 11. '''수치적 목표, 수치적 할당량, 목표에 의한 관리([[ManagementByObjectives|MBO]])를 제거하라. 리더십을 바꾸라.''' 이것의 요점은 목표가 나쁘다는 것이 아니다. 문제는 목표 그 자체로는 아무것도 달성하지 못한다는 것이다. 목표와 할당량을 정하기보다는, 리더십의 역할은 시스템을 개선하는 것이다. 우리는 어떤 목표들은 외부 세계에 의해 강요되며 매우 중요하다는 것을 지적해야 한다. 지속적으로 손해를 보는 사업은 살아남지 못할 것이다. 사업자가 사람들을 다치게 하거나 죽이는 것도 용납되지 않는다. 안전을 위한 유일한 적절한 목표는 아무도 다쳐서는 안된다는 것이다. 우리는 그 점에 대한 합의를 얻는데 많은 시간을 들일 필요가 없다; 우리는 사고를 예방하기 위해 과정을 개선하는 실제적인 일로 나아가야 한다. ~-Eliminate numerical goals, numerical quotas, and ManagementByObjectives. Substitute leadership. The point of this is not that goals are bad. The problem is that goals, by themselves, accomplish nothing. Rather than establishing goals and quotas, the job of leadership is to improve the system. We should point out that some goals are imposed by the external world and are very important. The business that consistently loses money will not survive. Nor is it acceptable for a business to injure or kill people. The only appropriate goal for safety is that no one should be injured. We should not have to spend much time getting agreement on that point; we should move on to the real work of improving the processes in order to prevent accidents.-~
 12. '''사람들에게서 그들의 업무 안에서 느끼는 즐거움을 빼앗는 장벽들을 없애라. 이것은 사람들의 순위를 매기고 경쟁과 갈등을 일으키는 연간 평가(annual rating)나 실적주의(merit system)를 폐지하는 것을 의미할 것이다.''' ~-Remove barriers that rob people of joy in their work. This will mean abolishing the annual rating or merit system that ranks people and creates competition and conflict.-~ To the extent that intrinsic motivation is present, people will enjoy work. Intrinsic motivation is the motivation that comes from the work itself. Golf is intrinsically motivating for most golfers. It is fun to play. We do not need an incentive to participate. In fact, putting in external incentives can destroy that pleasure. The weekend golfer gets great joy out of a good tee shot. The professional, who must play well to survive, often enjoys it much less. To the extent that workers find joy in their work, they will be energetic and committed. To the extent that they are externally controlled and manipulated, their joy will be reduced, along with their energy and commitment. <<BR>> The job of management, then, is not to motivate employees but to work with them to create a system in which everyone can work effectively and contribute to the success of the group. Individuals working in such a system will be motivated. Certainly issues like compensation and evaluation cannot be ignored. However, they are no substitute for building a system that works. In fact, compensation and evaluation are more often roadblocks to motivation than they are sources of it. In safety, the motivation of the worker is obvious. The notion that workers would frequently injure themselves without the intervention of wise management, which is implied in many safety programs, is insulting and helps diminish the joy in work.
 13. '''교육과 자기-계발에 대한 활기찬 프로그램을 시작해라.''' ~-Institute a vigorous program of education and self-improvement.-~ Education is different from training. Training relates to developing proficiency in a skill. Education is learning theory. Studies of education in industry have repeatedly shown a very high return on investment (Bassi et al. 2003). We have seen numerous cases in which process incidents—chemical reactions that got out of control and led to fires and explosions—could have been prevented by education. Had the process operators had some rudimentary education in chemistry and physics, they would have known that something was very wrong long before disaster occurred. It is not possible to write procedures that can cover every eventuality. Education can equip workers with knowledge that will help in those situations where the procedures do not exist. Without proper education in a subject, how can an individual be expected to perform appropriately? <<BR>> Educating management is no less important. In particular, this includes education in areas that Deming called profound knowledge: variation, psychology, and the theory of systems. These areas of knowledge are critical to the effective leadership of process improvement.
 14. '''혁신을 이루는데 회사의 모든 사람을 투입하라.''' ~-Put everybody in the company to work to accomplish the transformation. The transformation is everybody’s job.-~ The fact that management has relatively more control over the system does not mean that it has all of the responsibility or control. Although the system may be the dominant factor in an organization’s performance, this does not excuse worker cynicism and refusing to try to do better. Everyone is ultimately responsible for their own behavior. The job of leadership is to enable everyone to succeed. Leadership cannot ensure anyone’s success. A safe workplace can never be achieved without putting everybody to work on the transformation.

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== Applying the 14 Points ==

이 14가지 항목들은 시스템을 구성한다. 일부분만 선택하면 잘 동작하지 않는다. 이들은 매우 상호 의존적이다. ''두려움을 몰아내''지 않고는, ''모두가 변화를 이루는데 참여''할 수 없다. ''슬로건'', 권고, 정량적 목표나 할당량들은 ''사람들에게서 일의 기쁨을 빼앗는 장벽''들 속에 있다. ''대량 검수에 의존하는 것'' 역시 ''일의 기쁨''에 간섭한다. ''목표의 일관성'' 없이는 다른 것들이 전혀 일어날 수 없다.

가장 큰 충돌은 대개 연간 보상 리뷰에서 일어난다. 데밍은 직원의 업무에 대해 리뷰하는 것에 반대하지 않았다. 그는 대부분의 관리자들이 그들의 직원들의 퍼포먼스를 정확하게 평가할 능력에 대해 중대하나 의문을 가졌다. 왜냐하면 그러한 퍼포먼스는 직원 개인보다는 직원이 시스템 속에서 일한 결과이기 때문이다. 비효율적인 시스템에서 일하면서 중간 수준의 결과를 내는 개인은, 매우 효과적인 시스템에서는 더 나은 결과를 낼 수도 있다. 직원을 평가하는(rating) 것에 대한 데밍의 대안은 관리자가 각 직원들과 매년 또는 더 자주 깊이 있는 대화(extended conversation/dialogue)를 하는 것이었다. 그러한 논의는 직원이 인식하는 퍼포먼스와, 그 퍼포먼스를 개선하는데 있어 잠재적인 시스템적인 장벽에 대해 논할 수 있다.


== Key Points ==

데밍은 14개 관리 포인트 시스템을 제시했다. 이는 비즈니스 품질, 생산성 향상과 경제적 성공을 도운 50년간의 경험에 기반한 것이다:

 1. '''제품과 서비스 개선에 대한 목표의 일관성을 창조한다. 그 목표는, 경쟁력 있게 되고, 시장에 머물고(stay), 일자리를 제공하는 것을 겨냥한다.''' ~-Create constancy of purpose for the improvement of product and service, with the aim to become competitive, stay in business, and provide jobs.-~ 
 2. '''모두가 승리하는 협력(cooperation)의 철학을 적용한다. 그것을 연습하고, 직원들에게, 고객들에게, 하청업체에 가르친다.'''  ~-Adopt the philosophy of cooperation (win-win) in which everybody wins. Put it into practice and teach it to employees, customers, and suppliers.-~
 3. '''품질을 달성하기 위해 대규모 검수(inspection)에 의존하지 않는다. 최우선으로 프로세스를 개선하고, 프로세스에 품질을 구축한다.''' ~-Cease dependence on mass inspection to achieve quality. Improve the process and build quality into the process in the first place.-~
 4. '''가격표만을 기반으로 한 비즈니스 포상 관행을 중단한다''' ~-End the practice of awarding business on the basis of price tag alone.-~
 5. '''지속적으로, 그리고 영원히, 시스템을 개선하라. 생산, 계획, 다른 어떤 활동에 대한 시스템이라도 품질과 생산성을 향상시키고 지속적으로 비용을 절감하는 것이라면 무엇이든지.''' ~-Improve constantly and forever the system of production, planning, or any activity that will improve quality and productivity and thus constantly decrease costs.-~
 6. '''스킬들에 대한 훈련을 시작하라.''' ~-Institute training for skills.-~
 7. '''사람들의 다양한 능력, 한계, 포부들을 인정(recognizing)하면서, 사람들을 관리하기 위한 리더십을 적용하고 시작하라. 리더십의 목적은 사람들, 기계들, 그리고 기기들이 더 나은 일을 할 수 있도록 돕는 것이다. 생산 근로자들의 리더십 뿐 아니라 경영진의 리더십도 점검이 필요하다.''' ~-Adopt and institute leadership for the management of people, recognizing their different abilities, capabilities, and aspirations. The aim of leadership should be to help people, machines, and gadgets do a better job. Leadership of management is in need of overhaul, as well as leadership of production workers.-~
 8. '''두려움을 몰아내고 신뢰를 구축하여 모두가 효과적으로 일할 수 있게 하라.''' ~-Drive out fear and build trust so that everyone can work effectively.-~
 9. '''부서간의 장벽을 허물라. 경쟁을 폐지하고 조직에 윈윈 시스템을 구축하라.''' ~-Break down barriers between departments. Abolish competition and build a win-win system in the organization.-~
 10. '''무결함이나 새로운 차원의 생산성을 외치는 슬로건, 장려, 목표들을 제거하라. 그러한 권고는 오직 적대적인 관계만을 만들어낸다.  왜냐하면 낮은 품질과 낮은 생산성의 원인의 대부분은 시스템에 대한 것이고, 노동력의 능력 범위를 벗어나기 때문이다.''' ~-Eliminate slogans, exhortations, and targets asking for zero defects or new levels of productivity. Such exhortations create only adversarial relationships, as the bulk of causes of low quality and low productivity belong to the system and thus lie beyond the power of the workforce.-~
 11. '''수치적 목표, 수치적 할당량, 목표에 의한 관리([[ManagementByObjectives|MBO]])를 제거하라. 리더십을 바꾸라.''' ~-Eliminate numerical goals, numerical quotas, and ManagementByObjectives. Substitute leadership.-~
 12. '''사람들에게서 그들의 업무 안에서 느끼는 즐거움을 빼앗는 장벽들을 없애라. 이것은 사람들의 순위를 매기고 경쟁과 갈등을 일으키는 연간 평가(annual rating)나 실적주의(merit system)를 폐지하는 것을 의미할 것이다.''' ~-Remove barriers that rob people of joy in their work. This will mean abolishing the annual rating or merit system that ranks people and creates competition and conflict.-~
 13. '''교육과 자기-계발에 대한 활기찬 프로그램을 시작해라.''' ~-Institute a vigorous program of education and self-improvement.-~
 14. '''변혁을 이루는데 회사의 모든 사람을 투입하라. 변혁은 모두의 업무이다.''' ~-Put everybody in the company to work to accomplish the transformation. The transformation is everybody’s job.-~


= Chapter 2. Dr. Deming's System of Profound Knowledge =

데밍의 관리 시스템은 그가 비즈니스 문제에 대한 ''profound knowledge''(심오한 지식)라고 부르는 것을 적용해야 한다. 그의 말년에, 데밍은 이것들에 대해 많이 이야기했다. 심오한 지식은 과학적 지식: 엄격한 관찰을 통해서 확인된(tested) 이론이다.

심오한 지식은 데밍이 비즈니스에 근본적으로 중요하다고 느낀 네 가지의 원칙(disciplines)를 야기한다:

 1. 통계학(statistics), 또는 편차에 대한 연구(the study of variation)
 2. 심리학(psychology)
 3. 지식 이론(the theory of knowledge)
 4. 시스템즈 이론(the theory of systems)


== Variation ==

편차(variation)에 대한 수학은 통계학이라고 불린다. 편차에 대한 약간의 지식은 측정하는데 핵심적이다. 왜냐면 편차는 모든 측정된 현상에 속한 속성이기 때문이다. 편차의 법칙에 대한 이해가 없이는, 데이터로부터 얻어지는 결론들 중 많은 것들이 부적절할 것이다.


== Psychology ==

데밍은 물리학자로 훈련받았다. 많은 사람들은 품질 개선에 대한 그의 접근법이 통계의 안경을 통한 것이라고 믿고 있고, 초기에는 그러했다. 하지만, 후기에는, 그는 점점 심리학에 관심을 가졌다. 1988년 샌디에고에서 있던 4일짜리 세미나에서, 그는 참석자의 많은 수가 심리학 박사학위가 있는 것을 알게 되었다. 

== Theory of Knowledge ==
== Theory of Systems ==
== Science and Management ==
== Key Points ==

This chapter described what Deming called profound knowledge, essentially the particular branches of scientific knowledge applicable to leadership and management. The four branches are:

 * '''Variation''': Understanding variation is essential to drawing the proper conclusions from numerical data. Absent this understanding, unwarranted actions are frequently taken. These actions increase cost and reduce safety and quality.
 * '''Psychology''': Most managers and all leaders need to work effectively with people and hence need an understanding of psychology. Much of what passes as common knowledge about psychology is wrong. This leads to an overuse and improper use of incentives and a failure to understand intrinsic motivation.
 * '''Theory of knowledge''': This sets standards for how knowledge is created and emphasizes the importance of theory. According to Deming, there is no knowledge without theory. An important application of this is that employees can do a better and safer job if they understand some of the theory behind their work.
 * '''Theory of systems''': A business is a complex system. Most systems are stable and resistant to change. Understanding the theory of systems can assist us in diagnosing system problems and in crafting leveraged solutions that positively impact the system without causing undesirable side effects.


= Chapter 3. Some Principles of Measurement =

== The Plan-Do-Study-Act Cycle ==
== The Science of Measurement ==
== Key Points ==

 * Improvement plans should be developed using the Shewhart cycle of plan-do-study-act.
 * The effectiveness of the planning phase is based in large part on the quality of measurements you have made of the current system.
 * The quality of a measurement is based on its reliability and validity. Reliability relates to whether you get the same result if you measure the same thing again. Validity relates to whether you are measuring what you want to measure. No measure is perfectly reliable, and no measure of a complex system is perfectly valid.
 * To be useful a measure must be both reliable and valid.

= Chapter 4. Incident-Based Measures =

== Reliability ==
== Validity ==
== Proper Use of Accident Statistics ==
== Key Points ==

= Chapter 5. Incident Investigation =

== Reliability ==
== Validity ==
== Key Points ==

= Chapter 6 Systematic Observation of Behavior =

== Reliability ==
== Validity ==
== Controversy ==
== Key Points ==

= Chapter 7 Audits =

== Standardized Auditing Methods ==
== Reliability ==
== Validity ==
== Effective Use of Audits ==
== Some Conclusions About Audits ==
== Key Points ==

= Chapter 8 The Safety Survey =

== Reliability ==
== Validity ==
== What the Employees Told Us ==
== Naming the Factors ==
== Establishing the Survey as a Regular Measure ==
== Expanding the Scope of the Survey ==
== Key Points ==

= Chapter 9 Taking Action Based on the Survey =

== Action at the Corporate Level ==
== Barriers to Improvement ==
== The Relations Diagram ==
== Executive Action Steps ==
== What Was Actually Implemented ==
== Use of the Survey at the Plant Level ==
== Plant Staff View the Survey as a Useful Tool ==
== Effect of the Survey on Company Performance ==
== Conclusions ==
== Key Points ==

= Chapter 10 Leadership =

== Power and Leadership ==
== Questions that Measure Leadership ==
== Leadership in the Armed Forces ==
== Taking Action to Improve your Capacity for Leadership ==
== Leadership Inventory ==
== Key Points ==


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